宁波市工伤认定申请表下载及样表
导语 宁波市行政区域内的企业、事业单位、社会团体、民办非企 业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的 个体工商户 ( 以下称用人单位) 应当参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工 ( 以下称职工) 缴纳工伤保险费。
宁波市工伤认定申请表下载及样表
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样表：
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职工姓名 |
李XX |
性别 |
男 |
出生日期 |
1988.10 |
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身份证号码 |
330xxx198810xxxxxx |
联系电话 |
139XXXXXXXX |
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家庭地址 |
宁波市海曙区xx路xx弄xx号xxx室 |
邮政编码 |
315xxx |
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工作单位 |
XXX有限公司 |
联系电话 |
XXXXXXXX |
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单位地址 |
宁波市鄞州区xx路xx号 |
邮政编码 |
315xxx |
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职业、工种或 工作岗位 |
操作工、会计等 |
参加工作时间 |
2012.9 |
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事故时间、地点及主要原因 |
2020年1月8 日 9时26 分 xx 公司xx车间 工作中受伤 |
诊断时间 |
2020.1.8 12:50 |
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受伤害部位 |
1.左胫骨下段骨折；2.左小腿挫伤 |
职业病名称 |
（患职业病者填） |
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接触职业病 危害岗位 |
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接触职业病 危害时间 |
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受伤害经过简述（可附页） |
2020年1月8日上午9时半左右，我在公司xx车间操作xx机器生产xx产品的过程中，不慎被同事驾驶的搬运产品的叉车从身后撞到左小腿，当时左小腿肿痛剧烈，不能行走，由公司派车将我送到xxx医院，拍X光片示小腿有骨折，当即住院治疗。
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申请事项：
要求申请工伤认定。
申请人签字：李XX 2020 年1 月 16 日
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用人单位意见： 同意申请工伤认定。
法定代表人签字： XXX （公章） 年 月 日 |
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社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 |
经办人签字： 年 月 日
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负责人签字： （公章） 年 月 日
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备注：
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